Formular zur Bestellung von Rezepten UND Überweisungen

Es werden nur noch elektronische Rezepte und AUs ausgestellt. Deshalb können Rezepte und

Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (AUs) bei gesetzlich Versicherten nur noch NACH Vorlage Ihrer

Versichertenkarte/Gesundheitskarte im aktuellen Quartal bestellt werden.

Bestellung von Rezepten und Überweisungen

Meine Versichertenkarte wurde im aktuellen Quartal bereits eingelesen oder ich bin privat versichert - falls dies nicht zutrifft, müssen Sie zuerst mit Ihrer Versichertenkarte in die Praxis kommen! Weitere Informationen siehe oben! (Pflichtfeld!)

Name des Patienten

Vorname des Patienten (bei Bestellung für unterschiedliche Personen unbedingt weitere Formulare ausfüllen oder über das Kontaktformular/ per E-Mail anfordern)

E-Mail

Geburtsdatum

Was möchten Sie bestellen? Mehrfachauswahl mit gedrückter STRG-Taste möglich!

Rezeptanforderung für Medikamente

Name des Medikamentens, ggf. Hersteller

Dosis

Packungsgröße

Name des Medikamentens, ggf. Hersteller

Dosis

Packungsgröße

Name des Medikamentens, ggf. Hersteller

Dosis

Packungsgröße

Anforderung von Überweisungen

Auswahlliste - Mehrfachauswahl mit gedrückter STRG-Taste möglich!

Oder ein oben nicht aufgeführtes Fachgebiet?

Überweisungsgrund?

Anforderung von Folge-Verordnungen für KG, Ergo, Logo, etc.

Auswahlliste

Nähere Beschreibung

Andere Rezeptanforderungen

Weitere Informationen an die Praxis

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Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@hausaerzte-esslingen.de widerrufen.

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Dr. med. Jochen Bauer

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